Προσυμπτωματικός έλεγχος: Η περίπτωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Στη συνεδρία που πραγματοποιήθηκε την Τρίτη 12 Δεκεμβρίου, σε συνεργασία με την Ελληνική HPV Εταιρεία για την Έρευνα & την Αντιμετώπιση του Ιού των Θηλωμάτων εξετάστηκε η μοναδική περίπτωση του προσυμπτωματικού ελέγχου στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Η ανακάλυψη ότι ο αιτιολογικός παράγοντας του καρκίνου του τραχήλου είναι η εμμένουσα λοίμωξη από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), οδήγησε τις τελευταίες δεκαετίες στην ανάπτυξη του εμβολίου κατά της μόλυνσης από τους πιο επικίνδυνους τύπους του HPV (πρωτογενής πρόληψη) αλλά και ενός μοριακού τεστ για την ανίχνευση της παρουσίας των τύπων αυτών του ιού στον τράχηλο (HPV DNA test, δευτερογενής πρόληψη).

Οι παραπάνω εξελίξεις οδηγούν στην αλλαγή υποδείγματος προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο τραχήλου της μήτρας, δηλαδή σε μια μετάβαση από το Pap test στο HPV test, την οποία ανέλυσε στην ομιλία του ο καθηγητής Θεόδωρος Αγοραστός. Το βασικό ερώτημα που έθεσε ο κ. Αγοραστός και επιχειρήθηκε να απαντηθεί από τους ομιλητές της συνεδρίας ήταν προς ποια κατεύθυνση θα πρέπει να κινηθεί η υγειονομική κοινότητα στην Ελλάδα για να αξιοποιήσει πλήρως τα τελευταία δεδομένα.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι το δεύτερο πιο συχνό αίτιο θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες ηλικίας 15–44 ετών και συνεπώς αποτελεί μία τεράστια νοσολογική επιβάρυνση η οποία είναι δυνατό να προληφθεί σε μεγάλο βαθμό με την πρωτογενή και τη δευτερογενή πρόληψη.

Για τον σκοπό αυτό, συνέστησε ο κ. Αγοραστός, στην Ελλάδα θα πρέπει να εφαρμοστεί ένα οργανωμένο εθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου με βάση επιστημονικά αναγνωρισμένες παραμέτρους, όπως: την επιλογή μεθόδου του ελέγχου (στην προκειμένη περίπτωση Test Pap ή HPV DNA test), τη σχέση κόστους-οφέλους, την κάλυψη του πληθυσμού κ.α.

Με βάση τις διεθνείς και ελληνικές μελέτες, φαίνεται πως από πλευράς κλινικής αποτελεσματικότητας το HPV test υπερτερεί έναντι του τεστ Παπανικολάου. Επίσης, από πλευράς οικονομικής αποδοτικότητας το HPV test οδηγεί σε μεγαλύτερη εξοικονόμηση πόρων, ανέφερε ο ομιλητής.

Στην Ελλάδα η κάλυψη του πληθυσμού μέσω του τεστ Παπανικολάου είναι απογοητευτικά χαμηλή, και ο στόχος για την ευρύτερη δυνατή κάλυψη πρέπει να αποτελέσει υψηλή προτεραιότητα, τόνισε ο κύριος Αγοραστός. Και εδώ, το HPV test δείχνει ότι μπορεί να πετύχει μεγαλύτερη κάλυψη καθώς υπάρχει η δυνατότητα της αυτολήψης υλικού για τη διενέργεια του τεστ. Το Πρόγραμμα που διεξάγει το Α.Π.Θ. στις Υ.Πε., και περιλαμβάνει ενημέρωση από μαίες, έχει λάβει πολύ θετική ανταπόκριση από τις γυναίκες που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές χωρίς εύκολη πρόσβαση σε μονάδες υγείας. Κατά τη διάρκεια του προγράμματος έχουν διανεμηθεί πάνω από 11.000 τεστ με αυτολήψη.

  • Με εμβολιασμό στα 12 έτη & 1 HPV test στα 40 στο 91%
  • Με εμβολιασμό στα 12 έτη & 4 HPV tests (35, 45, 55, 65) στο 98%
  • Με εμβολιασμό στα 12 έτη & 5 HPV tests (30, 35, 45, 55, 65) στο 99% !

Στη συνέχεια, ο καθηγητής Χρήστος Λιονής μίλησε για τον ρόλο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Το HPV DNA test ήδη χορηγείται μέσω της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας από διάφορες χώρες, όπως ο Καναδάς, η Αυστραλία, η Ολλανδία. Στην Ελλάδα θα χρειαστεί αλλαγή στο πρότυπο της Π.Φ.Υ., μέσα από ένα μοντέλο τύπου Chronic Care Model το οποίο λαμβάνει υπ’ όψιν ορισμένα βασικά συστατικά για τη βελτίωση της φροντίδας στα συστήματα υγείας, όπως την κοινότητα, την αυτοδιαχείριση, τον σχεδιασμό του συστήματος παροχής φροντίδας κλπ., και προϋποθέτει τόσο έναν ενεργό, ενημερωμένο ασθενή, όσο και μια προετοιμασμένη ομάδα επαγγελματιών υγείας. Τέτοιου είδους θεωρητικά μοντέλα ωστόσο, δεν έχουν γίνει πράξη στη χώρα μας, σχολίασε ο κ. Λιονής.

Ο ρόλος των ιατρών γενικής ιατρικής στην επιτυχία των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου είναι καθοριστικός, επισήμανε ο ομιλητής. Επιπλέον, σημαντικός είναι και ο ρόλος άλλων επαγγελματιών υγείας, όπως των μαιών-μαιευτών, των νοσηλευτών που μπορούν να έχουν καλύτερη πρόσβαση σε κάθε πληθυσμό, ακόμα και σε απομακρυσμένους ή ευάλωτους πληθυσμούς.

Ένα μέσο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη βελτίωση της απόδοσης του ιατρού της Π.Φ.Υ. θα ήταν ακόμη και η ένταξη ενός δείκτη απόδοσης με βάση το σχήμα προσυμπτωματικού ελέγχου που θα οριστεί, αλλά και τον εμβολιασμό έναντι της λοίμωξης από τον HPV, σε συμβόλαιο που θα διέπει την εργασία του γιατρού της Π.Φ.Υ. που προσλαμβάνεται σε δομές του δημοσίου τομέα, υποστήριξε ο κ. Λιονής.

Επιπλέον, στα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν παράγοντες που καθορίζουν την πιθανότητα επίσκεψης μιας γυναίκας στον γιατρό και τη συμμετοχή της σε τέτοια προγράμματα, π.χ., η υψηλή εκπαίδευση και η διαμονή με σύντροφο αυξάνει την πιθανότητα η γυναίκα να επισκεφθεί γενικό ιατρό, ενώ η πτωχή κατάσταση υγείας αυξάνει μόνο την πιθανότητα επίσκεψης σε ιατρό.

Πρέπει ωστόσο να ληφθούν υπ’ όψιν τα ευρήματα που δείχνουν ότι η σύσταση των ιατρών είχε πολύ λιγότερη απήχηση στην απόφαση των γονέων απ’ ότι είχε η τηλεόραση και άλλες πηγές.

Η προσέγγιση του προσυμπτωματικού ελέγχου στην Π.Φ.Υ., επισήμανε ο κ. Λιονής, θα πρέπει να βασιστεί στη διεπαγγελματική συνεργατική πρακτική, η οποία εστιάζει στον ασθενή/οικογένεια, με προσανατολισμό στην κοινότητα, στις σχέσεις κλπ. Επιπλέον, προϋποθέτει τη χρήση εστιασμένης στον ασθενή προσέγγισης που θα τον βοηθήσει στην αλλαγή συμπεριφοράς και θα ενισχύσει την εσωτερική κινητοποίηση (με βάση το Motivational Interviewing).

Ο κύριος Αναστάσης Σκρουμπέλος παρουσίασε την «Οικονομική αξιολόγηση του HPV DNA τεστ ως πρωταρχική μέθοδο προσυμπτωματικού ελέγχου για καρκίνο του τραχήλου τη μήτρας».

Ο κ. Σκρουμπέλος ανέφερε τα σενάρια βάσει των οποίων έγινε η μελέτη οικονομικής αξιολόγησης προσυμπτωματικού ελέγχου για γυναίκες 25-65 ετών, τα οποία εξέτασαν την εφαρμογή κυτταρολογικής εξέτασης ανά έτος, ανά 3 έτη, HPV DNA test (no genotyping) ανά 3 και ανά 5 έτη, HPV DNA test με 16/18 genotyping ανά 3 έτη και ανά 5, διττό τεστ (κυτταρολογική & HPV test) ανά 3 και ανά 5 έτη κ.α.

Από τη μελέτη αυτή προέκυψε ότι το HPV DNA test με 16/18 genotyping ανά 3 έτη, εμφανίζεται ως η πιο αποτελεσματική μέθοδος με τη μεγαλύτερη εξοικονόμηση για την κοινωνική ασφάλιση, δηλ. 3.325.970 ευρώ ετησίως, ποσό που αντιστοιχεί σε θεραπείες για 150 γυναίκες με καρκίνο του τραχήλου.

Η ανάλυση διεξήχθη με επίπεδο συμμόρφωσης 30,3% το οποίο είναι εξαιρετικά χαμηλό και το σύστημα υγείας οφείλει να εισάγει παρεμβάσεις ώστε να βελτιωθεί το ποσοστό συμμόρφωσης και η αποτελεσματικότητα του ελέγχου, επισήμανε ο κ. Σκρουμπέλος. To HPV test δύναται να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα του ελέγχου ακόμα και στα χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης.

Συμπερασματικά, ο κ. Σκρουμπέλος επισήμανε πως, ιδίως εν τη απουσία ικανοποιητικού επιπέδου εμβολιαστικής κάλυψης, όπως συμβαίνει στη χώρα μας, οφείλουμε να προάγουμε και να υιοθετήσουμε αποτελεσματικά προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου. Τέλος, η υιοθέτηση του HPV DNA τεστ ως μέθοδος προσυμπτωματικού ελέγχου θα πρέπει να συνοδευτεί με πλήρη ασφαλιστική κάλυψη του κόστους του από την Κοινωνική Ασφάλιση.

Ο καθηγητής Γιάννης Κυριόπουλος, σχολιάζοντας τα συμπεράσματα της συνεδρίας, επισήμανε ότι η διαχείριση των προηγμένων τεχνολογιών υγείας έχει επιφέρει αλλαγή στην κλινική στρατηγική σκέψη, και η ανακάλυψη του ρόλου του HPV αποτελεί ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα. Επίσης, τόνισε πως τα αποτελέσματα για το cost-effectiveness του HPV DNA test έναντι του τεστ Παπανικολάου είναι συντριπτικά υπέρ του πρώτου, τόσο βάσει διεθνών, όσο και βάσει ελληνικών μελετών. Διαπίστωσε επίσης, μια αντίσταση από σε ορισμένες ιατρικές ειδικότητες όσον αφορά το εμβόλιο ή το HPV test, δεδομένου ότι η εφαρμογή τους θα αλλάξει τον ρόλο ειδικοτήτων όπως οι κυτταρολόγοι και οι γυναικολόγοι. Οι επιπτώσεις σε αυτές τις ειδικότητες θα πρέπει να αντιμετωπιστεί από το κράτος, επισήμανε ο κύριος Κυριόπουλος.